Cómo emisores de facturas médicas pueden finura administradores de terceros

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Un administrador externo (TPA) es una entidad contratada para manejar la administración de plan de seguro de otra compañía. El TPA es generalmente responsable de la recogida de las primas y la emisión de reembolsos, que incluye el pago de reclamaciones médicas.

Las empresas que utilizan TPA están obligados a notificar a los participantes del plan por escrito cuáles son las responsabilidades del TPA son. Por lo general, las empresas que usan TPA autoseagurarse, lo que significa que funcionan como compañías de seguros de sí mismos. Como tal, que normalmente se unen a una red de PPO como una manera de conseguir la ventaja de precios con descuento reclamo al tiempo que conserva el derecho de determinar las cantidades deducibles, co-seguros, obligaciones de copago y otras disposiciones del plan.

Los planes de la empresa son financiados por los pagos efectuados por el empleador y los empleados participantes (en forma de primas). Estos pagos van a un fondo que la empresa posee y que se dedica al pago de las reclamaciones hechas contra el plan de salud de la empresa. Estas son las cosas a tener en cuenta acerca de estos planes:

• Ellos permiten a los empleadores a ajustar lo que el plan cubre para servir mejor a las necesidades de los empleados de la compañía. En algunos de estos planes, lesiones o condiciones que son resultados comunes de los deberes laborales están excluidos del beneficio del plan para el empleado y delegado como reclamaciones de compensación para trabajadores.

  Por ejemplo, una condición tal como el síndrome del túnel carpiano puede ser identificado como una condición relacionada con el trabajo, en cuyo caso, todas las reclamaciones de túnel carpiano se les niega automáticamente a la presentación. Sin embargo, si el paciente es un plan dependiente (un individuo, tal como un cónyuge o hijo, que está cubierto por el seguro de otra persona) en lugar de un empleado, el proveedor tiene que ponerse en contacto con el deudor y pedir que se reconsidere la denegación.

• El empleador o compañía de seguros paga por los servicios de la TPA, el miembro no directamente. Un administrador de terceros sólo puede cobrar los pagos de las primas del plan de los miembros del plan.

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• El pagador es responsable de determinar el beneficio de cobertura ya que se aplica a cada reclamación. El TPA sólo se emite el pago. Por lo tanto, si el pago no es correcta, es necesario ponerse en contacto con el deudor, no el TPA, debido a que el deudor es el que determina si la reclamación se paga en las condiciones del plan de seguro médico del paciente.

• Usted tiene que determinar dónde enviar la reclamación. El pagador paga una cuota para participar en una red, y la disposición del pagador tiene con la red determina dónde enviar el reclamo. Estas son las opciones estándar:

• Si la red cobra las cuotas, tanto del proveedor y el pagador, por lo general, someter la reclamación directamente a la red, que los precios de todo y luego solicita que el deudor presente una EOB y un cheque al proveedor.

• Si sólo el pagador paga la red, se envía la reclamación al pagador, el pagador lo envía a la red para la fijación de precios, y la red devuelve la reclamación al pagador para el pago que se emitan.

Y tú, oh codificador suerte, la oportunidad de monitorear y dar seguimiento a todo el proceso grande, algo así como un tiempo de gran productor de televisión viendo toda la magia de un lugar seguro.