Cómo presentar apelaciones de seguros de éxito para ms reclamaciones
Video: ¿Cómo presentar la reclamación de su seguro?
Cuando se tiene la esclerosis múltiple (EM), sabiendo cómo conseguir y mantener su seguro de salud no es suficiente. También es necesario saber cómo presentar una apelación si su plan de seguro se niega a pagar parte o la totalidad de un tratamiento que su médico le ha recetado para usted - que puede ocurrir con una gran cantidad de los medicamentos y servicios que se utilizan para administrar MS.
Muchas personas no ejercen su derecho a apelar porque no piensan que pueden ganar. Pero el hecho es que, cuando se hace correctamente, más del 50 por ciento de las apelaciones tienen éxito.
Compruebe su cobertura.
Para empezar, volver a examinar el manual de su plan de salud para asegurarse de que lo que pensamos que sería cubierto en realidad es. Si el servicio (por ejemplo, terapia física u ocupacional) o tratamiento (por ejemplo, un medicamento) que necesita se excluye específicamente por su póliza, las posibilidades de ganar la cobertura para que en la apelación son casi nulas. Si la política no excluye específicamente, sin embargo, mediante el proceso de apelación es definitivamente a su ventaja.
Confirmar por qué la cobertura fue denegado o era menos de lo esperado.
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revisar cuidadosamente la explicación de la forma beneficios - la respuesta oficial de la compañía de seguros a su reclamo - ver por qué se le negó la cobertura o está siendo reembolsado por menos del costo. Estas explicaciones a menudo aparecen como códigos, con notas explicativas en la parte inferior de la página o en la parte posterior.
Si el problema requiere una solución simple, como la corrección de un número de código o el suministro de un bit de información que falta, hacer el cambio y volver a presentar su reclamo al mismo lugar que usted o su médico lo envió originalmente. Si todo está en orden en la reclamación, y siguen negando la cobertura, el siguiente paso es apelar.
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Presentar una apelación.
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Para que tenga la mejor oportunidad de éxito, el estudio de los procedimientos de recurso de su plan (a veces se encuentra en el apartado de quejas y apelaciones en el manual de su plan). Es importante seguir estos procedimientos cuidadosamente - especialmente los plazos. Aquí hay algunas pautas básicas:
Escribir una carta clara y sencilla. Dar a los hechos y una explicación concisa de por qué cree que su reclamo se debe prestar. Esta carta debe ser no más de una página.
Asegúrese de incluir su número de identificación del seguro, el número de reclamo específicos (si procede), el nombre y la información de contacto de su proveedor de cuidado de la salud, y la fecha de servicio (si es aplicable).
Mantenga un registro detallado. pólizas de seguro de salud y cualquier otra cosa que las compañías de seguros que dan por escrito son documentos legales - por lo que se aferran a ellos.
Además, mantener notas detalladas sobre todas las interacciones con su compañía de seguros, incluyendo fechas en que se producen y los nombres de representantes de las empresas con las que habló en el teléfono. Guardar copias de las reclamaciones y facturas, cartas de apelación y los archivos adjuntos y otras comunicaciones pertinentes.
Seguir. Si se rechaza su apelación, vaya al siguiente nivel de apelación - no asuma que esto sucede automáticamente. El segundo llamamiento seguirá siendo un recurso interno, pero implicará una reconsideración de su reclamo original entre un mayor nivel de los profesionales dentro de su plan.
Si se niega su segunda apelación, usted será elegible para una revisión externa de su reclamo por un panel de profesionales de la salud que no tienen ninguna afiliación a su plan de salud. Una vez más, seguir persiguiendo sus derechos de apelación y presentar información adicional para fortalecer su discusión con todos los niveles de apelación. Póngase en contacto con su compañía de seguros, administrador del plan o departamento de seguros de su estado para obtener información adicional acerca de su derecho a una revisión externa.
Discutir su apelación con su proveedor de atención médica. Si la disputa es sobre la necesidad médica de un tratamiento, la entrada de su médico en forma de una carta que incluye los estudios que demuestran los beneficios del tratamiento será de gran valor. Asegúrese de que los profesionales de la salud tienen una copia de su carta de apelación en el archivo, y darles a conocer la publicación de la Sociedad Nacional de MS Apelación de Seguro de Salud cartas: un juego de herramientas para los médicos.