¿Qué hacer si usted obtiene una negación formal de medicare
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Si estás en el programa tradicional de Medicare, puede obtener una denegación de cobertura de un servicio médico o pieza de equipo en una de dos maneras:
Comprobación de su Resumen de Medicare (MSN): Este documento es la declaración de que Medicare le envía cada tres meses como un registro de los servicios que ha recibido durante ese tiempo. Si ves un servicio o artículo que Medicare ha negado el pago por, esta negación significa la determinación ya se ha hecho. A apelar esa decisión, debe presentar dentro de los 120 días, siguiendo las instrucciones detalladas sobre el aviso.
Comprobación de la primera opción en una Nota Anticipada de Beneficiario de no cobertura (ABN): Se le puede dar este aviso, cualquier proveedor (médicos, hospitales, centros de enfermería especializada, los proveedores de equipo médico, etc.) si creen que Medicare no cubrirá el servicio o artículo con lo solicitado. Al marcar la primera opción en ese aviso, básicamente estás para solicitar una determinación de si Medicare pagará.
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En cualquier caso, la determinación es hecha por el contratista administrativo de Medicare que utiliza en su región para decidir las reclamaciones. Si desea impugnar una denegación, se puede proceder al nivel 1 del proceso de apelación, que describo más adelante en este capítulo.
Si estás en un plan de Medicare Advantage el proceso es diferente. Estos planes no utilizan Resúmenes de Medicare. En su lugar, envían Explicación regular de avisos Beneficios para detallar los servicios médicos de sus miembros han recibido. Tampoco emiten los ABN, porque tienen que explicar sus políticas de cobertura en la Evidencia de Cobertura documentos que envían a los inscritos en cada año.
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No obstante, si cree que su plan debe ofrecer, pagar, o continuar a pagar por un servicio o un artículo, usted tiene el derecho de solicitarlo. El plan debe responder dentro de 14 días o, si su médico le dice que se necesita una decisión más rápida por el bien de su salud, dentro de las 72 horas. Si el plan rechaza su solicitud, la notificación se le envía cuenta como una denegación de cobertura que puede desafiar a través del proceso de apelación. El aviso explica cómo apelar la decisión.