Los 5 niveles de una apelación de medicare

Video: INFORME ORAL - APELACIÓN DE SENTENCIA

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Tiene hasta cinco oportunidades para argumentar su caso a través del proceso de apelación de Medicare. El hecho de que todos estos niveles existen no significa que necesariamente tiene que tomar grandes distancias, sin embargo. En cada nivel, usted tiene la oportunidad de ganar. Si usted no gana, la negación desencadena la oportunidad de llevar su caso al siguiente nivel si quiere hacerlo.

Justo lo que son esos niveles y que preside sobre ellos depende de si se está desafiando una decisión sobre su cobertura en Medicare tradicional, un plan Medicare Advantage o un plan de medicamentos de la Parte D. Como se puede ver en la tabla, el primer nivel cuenta con un panel de revisión diferente para cada tipo de cobertura, mientras que en el nivel 2, los planes Medicare Advantage y los planes de la Parte D comparten el mismo panel. Para los niveles 3, 4 y 5, los tres programas utilizan un solo tipo de juicio por nivel.

Fuente: Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU.

En cada caso, si recibe una negación, usted también recibirá un conjunto completo de instrucciones sobre cómo hacer para llevar su caso al siguiente nivel.

Nivel 1: Redeterminación por Medicare o su plan

redeterminación, el primer nivel de apelación, le da la oportunidad de impugnar una denegación de cobertura o de una solicitud inicial de determinación de cobertura si usted no está de acuerdo con la decisión. Usted está pidiendo el contratista de Medicare (en el caso de Medicare tradicional) o su plan (en el caso de Medicare Advantage o de la Parte D) que reconsidere su primera decisión. En efecto, usted está señalando su intención de no aceptar un no por respuesta.

Usted (o cualquier persona que actúe en su nombre) debe presentar una apelación dentro de un cierto marco de tiempo de la determinación de la negación, según el cual programa o plan que está disputando: 120 días (Medicare tradicional) o 60 días (Medicare Advantage o plan de la Parte D ). Si usted tiene una buena razón para el retraso (como enfermedad), se puede pedir más tiempo. Asegúrate de que tienes el papeleo apoyo para respaldar su apelación. Si tiene documentos (como una declaración del médico) que utilizó en la solicitud de determinación de cobertura original o una nueva evidencia de que no se presentó antes, asegúrese de enviar toda esta información.

Formar CMS-20027 ( “Redeterminación de Medicare Formulario de Solicitud”) proporciona un modelo útil para hacer esta solicitud de nivel 1 en el programa Medicare tradicional.

¿Cuánto tiempo hay que esperar para una decisión de reconsideración de nuevo depende de qué programa o plan que está disputando:

• Medicare tradicional: Dentro de los 60 días, pero si usted envía nueva información después de su solicitud original, la decisión puede ser retrasada por un período de 14 días.

• plan de Medicare Advantage: Dentro de los 30 días para un pedido estándar, o dentro de 72 horas si se envía una solicitud acelerada que necesita una respuesta rápida debido a retraso podría poner en peligro su vida o salud.

• Parte del plan D: Dentro de 7 días para un pedido estándar, o dentro de 72 horas para una solicitud acelerada.

Si no está de acuerdo con la decisión tomada en el nivel 1, puede llevar su apelación al siguiente nivel. En el Medicare tradicional, debe hacerlo dentro de los 180 días de haber recibido la decisión de reconsideración del contratista administrativo de Medicare. En un plan de Medicare Advantage, su caso se remite automáticamente al segundo nivel de apelación si la decisión de nivel 1 va en contra de usted. En un plan de la Parte D, puede solicitar una reconsideración de nivel 2 dentro de los 60 días siguientes a la fecha de la decisión del plan.

Nivel 2: Reconsideración por un panel independiente

En el nivel 2, se dejan atrás las organizaciones que decidieron en contra de usted (o no decidió en absoluto) en la primera ronda de apelación, y su demanda es investigada por un panel independiente sin conexión con el contratista de Medicare o su plan. Este panel es o bien el contratista independiente calificado (QIC) si el problema se refiere a los servicios tradicionales de Medicare o la Entidad de revisión independiente (IRE) en el caso de un Advantage o plan de medicamentos de la Parte D.

Al solicitar una reconsideración, que está pidiendo uno de estos paneles para volver a evaluar el resultado de su apelación de nivel 1 mediante la adopción de una nueva mirada a su reclamo. El panel considera regulaciones de Medicare, la información en su expediente (presentadas por su plan o un hospital, por ejemplo), y cualquier información que usted proporcione. Usted tiene el derecho de pedir al QIC o IRE una copia de todos los documentos de su expediente del caso, aunque se le puede cobrar por las copias. Si el Inglés no es su lengua materna, usted tiene derecho a solicitar que el QIC o IRE envían cartas a usted en el idioma que mejor entiende.

El proceso es algo diferente dependiendo de las circunstancias:

• Si está apelando un servicio de Medicare tradicional, el QIC le debe enviar una respuesta por escrito sobre los 60 días después de recibir su solicitud de reconsideración. Si no está de acuerdo con su decisión, tiene 60 días para solicitar una audiencia con un juez de derecho administrativo (nivel 3). Pero si usted no recibe una decisión oportuna, puede pedir al QIC para mover su caso directamente al nivel 3.

  Video: Audiencia Lectura de Sentencia - Recurso de Apelación

• Si un plan de Medicare Advantage decide en su contra en el nivel 1, debe enviar su caso automáticamente a la IRE. Usted recibirá una carta del plan que le dice la razón específica de la denegación. Si desea enviar información adicional a la IRE, debe hacerlo rápidamente. La IRE debe recibir su carta dentro de los 10 días siguientes a la fecha de la denegación de su plan. La IRE debe enviar su decisión dentro de los 30 días para un pedido estándar (o 60 días si el problema implica el pago), o dentro de 72 horas si lo solicitado una decisión acelerada (rápida) sobre la base de que una demora podría poner su vida o salud en riesgo. Si no está de acuerdo con la decisión, tiene 60 días para solicitar una audiencia en el nivel 3 del proceso de apelación.

• Si su plan de medicamentos de la Parte D decide en su contra en el nivel 1, se le debe enviar no sólo una negación, sino también una forma que se puede usar para solicitar una reconsideración (nivel 2). Si no recibe este formulario, llame a su plan y pedir uno. Envíe su solicitud a la IRE a la dirección o número de fax que se incluye en el formulario. Después de revisar su caso, el panel debe tomar una decisión dentro de los 7 días o dentro de 72 horas si solicita una respuesta acelerada. Si no está de acuerdo con la decisión del IRE, que tiene hasta 60 días para solicitar una audiencia en el nivel 3.

Nivel 3: Audiencia con un juez de derecho administrativo

Un juez de derecho administrativo (ALJ) es un abogado autorizado para llevar a cabo audiencias sobre los litigios entre una agencia gubernamental y cualquier persona afectada por las acciones de la agencia.

El nivel ALJ introduce un nuevo requisito que no existe en los niveles más bajos de apelación. Este requisito es el monto en disputa (A veces llamado el cantidad en controversia) - un mínimo específico en dólares que representa el costo para usted de tener su apelación denegada. En 2015, esta cantidad es de $ 150, pero sube ligeramente cada año. Si su costo probable es inferior a esta cantidad, no se puede apelar a un ALJ. Pero si presenta más de una reclamación, puede ser capaz de combinarlos para cumplir con la cantidad mínima.

Usted o su representante deben solicitar una audiencia ALJ dentro de los 60 días de haber recibido la denegación de nivel 2. Hacer esta solicitud en el formulario enviado a usted con la negación y enviarlo a la dirección indicada con la documentación o instrucciones que desea considerado. Puede solicitar un traductor o intérprete en su propio idioma (incluyendo el lenguaje de signos) si es necesario.

A nivel ALJ de apelación, su mejor apuesta puede ser conseguir ayuda profesional de una de las fuentes que se indican más adelante en este capítulo. Alguien que tenga experiencia en este tipo de apelaciones puede guiarlo a través del proceso y puede actuar en su nombre en la toma de la apelación en algunas circunstancias.

Usted puede pedir al juez para llevar a cabo una audiencia sólo en la evidencia escrita, sin su participar, pero por lo general es la mejor manera de participar. En ese caso, la audiencia se lleva a cabo por teléfono, por videoconferencia, o (más raramente) en persona en una habitación audiencia ante el juez. Alguien que representa el otro lado (Medicare o su plan) es también probable que participen. Usted y otros testigos hacen preguntas bajo juramento, pero las audiencias ALJ es más informal que un juicio civil. Los jueces son generalmente comprensivos y fácil de hablar, y que a menudo fallan a favor del beneficiario.

Video: teoria de los Cinco elementos

Las decisiones del ALJ se hacen generalmente dentro de los 90 días, pero algunos casos se resuelven con mayor rapidez y algunos tardan más tiempo. Si la decisión va en contra de usted, usted tiene el derecho de apelar al Consejo de Apelaciones de Medicare dentro de los 60 días.

Nivel 4: Revisión por el Consejo de Apelaciones de Medicare

El Consejo de Apelaciones de Medicare (MAC) es una sección del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU.. Si desea llevar su caso a esta etapa - el cuarto nivel de apelación - Me recomendamos que tenga un abogado o un abogado con experiencia en el proceso para que lo represente. La revisión MAC menudo se centra en una cuestión de derecho (por ejemplo, si el juez interpreta la ley de Medicare correctamente), una cuestión de justicia (por ejemplo, si el juez considera todas las pruebas), una cuestión de hecho (por ejemplo, si la evidencia apoya la decisión), o una cuestión de política (por ejemplo, cuando hay una controversia acerca de cómo Medicare interpreta la ley). La mayoría de las personas están muy por fuera de su profundidad aquí sin un defensor ayudar a su caso.

En este nivel de apelación, el MAC decide un caso simplemente mediante la revisión de la evidencia escrita. No se requiere ninguna audiencia, y el monto en disputa no importa. Si el MAC niega su solicitud de una revisión o falla en contra de usted, usted puede solicitar una audiencia en la corte federal.

Nivel 5: vistas de la Corte Federal

Si vas a esta etapa final de apelación, lo que normalmente implica cuestiones de derecho, que realmente desea ser representado por un abogado con licencia. En este nivel, la cantidad en disputa es de nuevo un factor, pero la demanda de dinero mínima es mucho mayor que en el nivel ALJ: $ 1.460 en el año 2015. Para solicitar esta revisión, debe presentar dentro de los 60 días de la decisión del MAC, siguiendo las instrucciones da en la carta de rechazo del Consejo de Apelación, y revisa un juez federal su caso. Si el caso va a juicio, el juez determina si la decisión del MAC (para revertir o modificar la decisión del ALJ o dejarla en reposo) es apoyado por evidencia sustancial.