Cuando a solicitar una determinación de la cobertura de Medicare

UN determinación de cobertura Siempre se refiere a los problemas de cobertura o de pago en el programa de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. Y usted tiene el derecho de apelar si la decisión va en contra de usted.

Si usted tiene cobertura de medicamentos de un plan independiente de la Parte D o un plan de Medicare Advantage que proporciona medicamentos, así como la atención médica, puede solicitar determinaciones de cobertura en dos situaciones distintas:

El pedir sus medicamentos a tratar: Usted tiene el derecho de pedirle a su plan de tomar las siguientes acciones, pero asegúrese de hacer siempre lo mismo con la ayuda de su médico:

Cubrir un medicamento no en su formulario (Lista de medicamentos cubiertos): Usted está solicitando una excepción a la política general del plan sobre la base de que lo que necesita este medicamento por razones médicas de sonido.
Aplicar una restricción: Desea que el plan para dejar de lado una restricción - como la autorización previa, límites de cantidad, o terapia escalonada - se ha colocado en una o más de sus medicamentos.
Cubrir un medicamento excluido: En la mayoría de los casos, los planes tienen el derecho a negarse a cubrir cualquier droga que Medicare excluye de la Parte D. Sin embargo, a veces Medicare pagan por estos medicamentos si están prescritos para una condición médica específica que Medicare acepta.
cobrar un copago más bajo: Si su médico piensa que un no preferido, los medicamentos de marca en el formulario del plan es el único que funciona de manera efectiva para usted, usted puede pedir que sea cubierto por un cargo de nivel preferido del plan.

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Pidiendo ciertos costos a pagar: También puede pedirle a su plan de determinación de cobertura en asuntos relacionados con su bolsillo, así como a su salud. No es necesario el apoyo de su médico en los siguientes casos:

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¿Crees que el plan que se está cargando en un nivel más alto nivel de lo que debería. A veces un plan mueve un medicamento a un nivel más alto de los cargos. Si esto sucede cuando ya está tomando el medicamento, el plan debe cobrarle el nivel inferior co-pago para el resto del año calendario.

¿Quieres ser reembolsado por ir a una farmacia fuera de la red. Usted ha pasado fuera de la red por una buena razón, pero el plan no reembolsará los cargos adicionales que ha pagado. Enviar copias de los recibos de la farmacia al hacer esta solicitud de determinación.

Usted quiere que el plan le reembolse el costo de los medicamentos que ya ha pagado. Esta situación puede surgir en un número de situaciones en las que puede pagar de su bolsillo por un tiempo, como si la confirmación de su inscripción o elegibilidad para recibir ayuda adicional se retrasa.

Cree que el plan no le está cobrando forma apropiada para la fase de cobertura que se encuentre. Por ejemplo, se cree que está siendo cargadas las tasas de donut hole cuando no estás en la brecha de cobertura.

Si va a solicitar una determinación acerca de los problemas relacionados con los pagos, puede llamar al plan y presentar en el teléfono o (preferiblemente) escribir una carta o utilizar un formulario que el plan ofrece para este fin. La ventaja de utilizar una forma es que le dice lo que se requiere información. Pero si llama o escribe una carta en su lugar, asegúrese de usar la terminología correcta. Decir, “Quiero solicitar una determinación de cobertura debido. . ..”El plan debe responder dentro de las 24 horas.