La transcripción médica: secciones de un informe operativo

El Informe Operativo forma parte de los cuatro grandes: la familia de los informes que conforman el núcleo de trabajo de transcripción médica. Aquí, el paso a través de cada sección del informe en detalle, incluyendo encabezados de sección, el formato y la organización.

Video: Fenix - Cómo crear un informe médico - getfenix.net

Médicos y asistentes

La primera sección de un informe operativo indica la fecha de la operación y se indica quién debe recibir el crédito (o culpa) para los resultados. Muchas plataformas de transcripción modernas complete el nombre del cirujano de forma automática. ayudantes quirúrgicos, y de vez en cuando el anestesiólogo, también pueden ser nombrados aquí, y es probable que tengas que añadir los manualmente.

El estándar actual es omitir los períodos entre las letras en designaciones profesionales, tales como MD y PA, pero algunas instalaciones siguen prefiriendo que se incluirán. La mayoría de las líneas en los informes médicos terminan en un período, pero los nombres son una excepción. El resultado debe ser similar a esto:

CIRUJANO

Ivana Kutzov, MD

primer asistente

Pansy Ford, PA-C

ANESTESIÓLOGO

Gibbon Gass, MD

diagnósticos preoperatorios y postoperatorios

Los diagnósticos pre y postoperatorios siguen inmediatamente los nombres de los miembros del equipo quirúrgico. Si hay un solo diagnóstico, no se numerar. Enumerar múltiples diagnósticos verticalmente como una lista numerada. Terminar cada línea con un punto. Recuerde ampliar las abreviaturas o acrónimos en la sección de diagnósticos en su forma completa para cumplir con las directrices de formato generales que se describen en el capítulo 6.

El diagnóstico preoperatorio

Menorragia.

DIAGNÓSTICOS POSTOPERATORIAS

1. La menorragia.

2. Los fibromas uterinos.

3. Las adherencias pélvicas.

Si los diagnósticos pre y postoperatorio son idénticos, el dictador puede agruparlos como “diagnósticos pre y postoperatorio.” Todavía se les debe transcribir secciones distintas. El método más rápido es copiar la lista de diagnósticos preoperatorios y la inserta inmediatamente después de la primera lista. Cambiar el segundo encabezado para postoperatorias diagnósticos y ya está.

En el párrafo anterior, cabe destacar que pre- tiene un guión después de ella. Cuando varios sufijos (en este caso pre- y enviar-) Con la misma raíz aparecer en una fila (a menudo con la palabra y entre ellos), la puntuacion adecuada es añadir un guión para todos excepto el último sufijo. Te vas a encontrar esto mucho con pre- y enviar-.

procedimiento que se realiza

Esta sección se titula procedimiento realizado, Operación, procedimiento quirúrgico, o algo similar. Si hay un único procedimiento, no se numerar. De lo contrario, transcribir los procedimientos como una lista numerada vertical. Terminar cada línea con un punto. Esta es otra sección del informe, donde las abreviaturas y acrónimos siempre deben ampliarse. Una lista procedimiento debe tener este aspecto:

Procedimientos quirúrgicos

1. artroscopia del hombro derecho con la descompresión subacromial.

2. acromioclavicular artroscópica (AC) resección articulación.

Si el dictador utiliza una forma singular de una misma partida, tales como diagnóstico o operación pero las listas de varios elementos, debajo de ella, transcribir el título en su formato plural, como diagnósticos o operaciones.

Anestesia

Esta sección, por lo general bastante breve, especifica el método de anestesia utilizados durante el procedimiento. Anestésicos a menudo se usan en combinación (por ejemplo, local con sedación IV). De vez en cuando, el anestesiólogo también será nombrado aquí. Esta sección aparece similar al siguiente:

ANESTESIA

Video: Doctorgest | Informes Medicos - Capitulo 1

endotraqueal general administrada por el Dr. Gassor.

ANESTESIA: MAC.

La tabla muestra los tipos de anestesia que usted oirá dictado más a menudo. Tener una idea de lo que se utilizan los tipos de anestesia para lo que puede ayudar a descifrar difíciles de entender dictado.

Las indicaciones para el procedimiento

En esta sección, a veces titulado simplemente indicaciones, da un breve resumen acerca de por qué el paciente está sometido a la operación. Algunos dictadores incluyen ello y otros no lo hacen. Debe ser transcrito en formato de párrafo, de esta manera:

La paciente es una mujer de 37 años de edad, quien se lesionó la rodilla derecha durante la reproducción de hockey hace aproximadamente 4 meses. Ella continuó teniendo dolor a pesar del ejercicio y los anti-inflamatorios, lo que indica la necesidad de una artroscopia.

Recomendaciones

En esta sección se da observaciones del cirujano con respecto a las estructuras anatómicas visibles durante la operación. Los hallazgos quirúrgicos se pueden incorporar en la descripción de la sección Procedimiento que viene a continuación, pero a menudo están dictados como una sección independiente en lugar o además, de esta manera:

RECOMENDACIONES

Adherencias extensas de epiplón y algo de los dos puntos a la pared abdominal en el abdomen derecha desde su colecistectomía abierta antes. El tumor en sí era de unos 4 cm de diámetro. Fue en el colon ascendente justo proximal a la flexura hepática. Hubo algunos cambios inflamatorios alrededor de ella. No había adenopatías bruto. No hubo evidencia bruto de la enfermedad metastásica.

RESULTADOS: Una lesión SLAP tipo II con la inestabilidad de los bíceps.