La transcripción médica: informe de alta
Cada vez que un paciente es dado de alta de un hospital, centro de rehabilitación, u otro establecimiento de atención de pacientes hospitalizados, se genera un informe de alta. El transcriptor médico debe estar familiarizado con este tipo de informe.
Visión de conjunto
Un resumen de alta proporciona una visión general de la hospitalización de un paciente desde la admisión a través de la descarga. Puede ser un par de párrafos breves o un informe de varias páginas, dependiendo de la complejidad de la condición y el tratamiento del paciente. Un informe típico abarca los siguientes temas:
De admisión y alta fechas
Los nombres de los médicos involucrados en el cuidado del paciente
diagnósticos iniciales y finales
clave de laboratorio y los datos de diagnóstico
Una lista de las operaciones y procedimientos médicos realizados
Una narrativa cronológica de la evolución del paciente desde la admisión a través de descarga
Medicamentos que el paciente está en en el momento de la descarga
La condición del paciente cuando descargada
instrucciones de descarga posterior y planes
El diseño, formato y secciones incluidas en un informe de alta varían entre las instalaciones y, a veces incluso entre los dictadores en la misma instalación. La mayoría de los ejemplos de este capítulo cumple con encabezamiento y de la disposición que se recomiendan en estilos El Libro de Estilo de la transcripción médica, 3ª edición, por AHDI.
Algunos se apartan de El Libro de Estilo para demostrar otros diseños más habituales, es muy probable que encuentre, como un encabezamiento y los datos que aparecen en la misma línea en lugar de en líneas separadas. Cuando la transcripción, siempre se debe dar formato a los informes y de las partidas como se especifica en la cuenta de que está trabajando, independientemente de lo que de otro modo podrían aplicar las normas.
La primera cosa que un informe de alta hace después de indicar las fechas de admisión y de descarga es dar nombres. médico de cabecera del paciente es la atracción principal, seguido por los especialistas implicados en la atención del paciente.
Video: Informe de Enfermería al Alta (IDEA)
Algunas plataformas de transcripción se inserte los nombres de forma automática, pero otros requieren que escriba parte o la totalidad de ella. Si ya está presente, confirme que coincide con lo que está dictada, porque un dedo deslizarse algún lugar del camino puede resultar en un paciente equivocado o médico ID se introduce en el sistema. Un típico título Resumen de alta comenzará a cabo de esta manera:
NOMBRE DEL PACIENTE: Newman, Anita
ADMITIDO: 00/00/0000
DADO DE ALTA: 00/00/0000
Médico de atención primaria: Kerry Oakey, MD
Asesor Nutricional: Holden D`Mayo, MD
Un dictador puede suministrar un nombre de departamento en lugar del nombre de una persona:
CONSULTORIA: nefrología y hematología.
diagnósticos admitir y de descarga
Un resumen de alta puede incluir tanto de admisión y alta diagnósticos o simplemente de descarga diagnósticos. Por lo general están dictadas en forma de lista, por lo general cerca del principio del informe. Ellos deben tener el formato de lista numerada menos que la instalación especifica lo contrario.
Si el diagnóstico es dictado utilizando una abreviatura o acrónimo, que debería ampliarse a su forma completa y seguido por el acrónimo entre paréntesis. Por lo tanto, “TVP” se convierte en “trombosis venosa profunda (TVP).”
Si los diagnósticos al ingreso y de descarga son idénticos, y el dictador puede dar ellos de una sola vez como ingreso y al alta diagnósticos. Usted debe transcribir como listas separadas de todas formas. La forma más rápida y fácil es copiar la lista de diagnósticos admitir y cambiar el título de la copia a la descarga diagnósticos.
Admisión típica y de descarga listas Diagnostica un aspecto similar a este:
diagnósticos de ingreso
1. accidente cerebrovascular (ACV), con debilidad en el brazo izquierdo.
2. La hiperlipidemia.
Video: ¿Como probar en juicio la incapacidad permanente?
diagnósticos de alta
Video: Lunar DPX - Informes médicos
1. accidente cerebrovascular (ACV), con debilidad en el brazo izquierdo y la resonancia magnética que indica subaguda del infarto que implica el lóbulo parietal posterior derecha.
2. La hiperlipidemia.
No ser lanzado para un bucle si un dictador dicta diagnósticos primarios y secundarios en lugar de los diagnósticos de admisión y de descarga. Cuando un paciente tiene múltiples condiciones coexistentes, el diagnóstico primario en dirección a veces se utiliza para resaltar inmediata todo de problemas del paciente más está escondido bajo los diagnósticos secundarios partida.
Historia
La sección de Historia, también dictada como la historia de la enfermedad actual o breve historia, proporciona información básica sobre el paciente y las circunstancias que condujeron a ingreso en el centro. A menudo es esencialmente una repetición de la misma sección de Historia admitir del paciente y examen físico (H&P) informe, aunque tal vez redactado de manera diferente. Dado el grado de solapamiento, dictadores a veces sólo hacen referencia a la H&P en lugar de repetir la misma.
BREVE HISTORIA
Un niño de 3 años de edad con antecedentes de asma. En la noche del ingreso, se quejó que estaba teniendo problemas para respirar, y su madre lo llevó a la sala de emergencias. Se le observó a tener retracciones subcostales, sibilancias espiratorias, y saturación de O2 del 97% respirando aire ambiente. Se le dio tratamiento albuterol nebulizador y posteriormente admitido en el piso pediátrico.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Por favor refiérase a la admisión de la historia y examen físico para los detalles completos de la historia y la presentación.
curso hospitalario
El Curso del Hospital describe el progreso y el tratamiento del paciente entre la admisión y descarga, en orden cronológico.
CURSO DE HOSPITAL
El paciente fue sometido a L5-S1 Gill descompresiva laminectomía y lumbar posterior fusión intercorporal con tornillos pediculares con anestesia general. Ella toleró bien el procedimiento. Ella se quejaba de un cierto entumecimiento persistente en el dermatoma S1 del pie derecho después de la operación. Ella era ambulatoria, y su dolor estaba bajo control con analgésicos orales en el momento de su flujo.
Historia de un paciente de la enfermedad actual y la evolución hospitalaria con frecuencia se combinan en Historia y evolución hospitalaria, acciones del hospital, o un curso en el Hospital.
Los datos de laboratorio
La sección de Laboratorio de Datos de un informe de alta incluye sólo valores directamente relevantes para el diagnóstico y tratamiento del paciente, no todas las pruebas que se administró. Un dictador puede hacer hincapié en este punto por la titulación de esta sección pertinente Laboratorio de Datos.
Los estudios de diagnóstico como la resonancia magnética, tomografía axial computarizada, y ECG a menudo son dictadas junto con los resultados de laboratorio. Sin embargo, si las especificaciones de las instalaciones lo permiten, es una buena práctica para romper hacia fuera en una sección separada con el título correspondiente, así:
ADMISIÓN DE LABORATORIO DE DATOS SOBRE
BMP sin complicaciones. recuento de glóbulos blancos 8.1, hemoglobina 12,0, 36,2 hematocrito, plaquetas 180.000. El análisis de orina negativo. Cultivo negativo.
IMÁGENES
Principal mientras que las imágenes en el hospital incluido CT de la cabeza, que no mostró evidencia de hemorragia intracraneal aguda.
Los procedimientos realizados
Esta sección se enumeran los principales procedimientos u operaciones realizadas durante la hospitalización del paciente. No incluye artículos de rutina como el inicio de una vía intravenosa, sólo “cosas grandes” como una operación, la inserción de un tubo de alimentación, u otro procedimiento especial. Procedimientos principales realizadas y las operaciones realizadas son títulos alternativos comunes para esta sección.
Cuando sólo hay un procedimiento, que se verá como uno de ellos (dependiendo de cómo la instalación prefiere títulos de las secciones que desea formatear):
operación realizada
reemplazo total de rodilla derecha.
Procedimiento realizado: reemplazo total de rodilla derecha.
Si hay varios procedimientos, que deben ser listadas verticalmente y están numerados. Como con otras listas numeradas, terminar cada línea con un punto. Si un nombre de procedimiento es dictado usando un acrónimo o abreviatura, expandirlo a su forma completa. Por ejemplo, “angiografía LV” se convertiría en “ventrículo izquierdo (VI) angiograma.”
Una lista de los múltiples procedimientos debe tener este aspecto:
Los procedimientos realizados
1. El cateterismo del corazón izquierdo.
2. arteriografía coronaria.
3. ventrículo izquierdo (VI) angiograma.
4. angioplastia exitosa coronaria transluminal percutánea (PTCA) de la anterior izquierda descendente estenosis mid (LAD), reduciéndolo a aproximadamente 20% a 30%.
El examen físico de la descarga
La mayoría de los informes de alta incluyen un examen físico de descarga. Por lo general, palidece en comparación con la formalidad y el alcance de un examen físico admitir, pero a menudo incluye partidas similares. Un examen de descarga puede ser limitada a los sistemas del cuerpo inmediatamente pertinentes a los diagnósticos del paciente.
Con frecuencia, el examen de descarga se expresa en formato de párrafo, incluso si el examen de admisión se transcribe normalmente en un formato vertical en la misma instalación. En caso de duda, consultar informes previos de la instalación para confirmar el diseño preferido.
EXAMEN FÍSICO
En el momento de la descarga de los signos vitales eran estables. HEENT: Los alumnos iguales y reactivas a la luz. Los movimientos extraoculares normales. Cuello: Sin JVD o soplos. CVS: S1, S2 normal. Pulmones: claros a la auscultación bilateral. Abdomen es suave, no dolorosa, no distendido, con ruidos intestinales positivos. Extremidades: Sin pedal de edema. Neurológica: no focal. Piel: No se erupción. incisión quirúrgica se ve limpio.
medicamentos de descarga
Cada informe de alta incluye una lista de los medicamentos que toma el paciente en el momento de la descarga. Incluye medicamentos que el paciente ya estaba tomando en la admisión e incorpora modificaciones o adiciones. Los artículos deben formatearse como una lista numerada con un punto al final de cada línea.
Plan / disposición
La sección final de un informe de alta registra el estado médico del paciente en el momento del alta y si se va a casa o en otro lugar. Si ninguna de las visitas de seguimiento se han dispuesto, que se pueden enumerar aquí también. Los temas pueden ser rotos a cabo en epígrafes separados, o dictadas como un solo párrafo, dependiendo de los hábitos y preferencias del dictador.
instrucciones de alta
Los dictadores pueden romper con las instrucciones dadas al paciente o un cuidador en el momento de la descarga en una sección aparte.
Instrucciones de alta
Mantener férula, limpio y seco, y intacto. Utilizar hielo en el tobillo izquierdo, según sea necesario. Seguimiento con el Dr. Finklefifer el lunes a las 8:30 am