La transcripción médica: notas de procedimiento
Procedimientos que se pueden ver en la gama de transcripción médica de la colocación de un tubo de alimentación, a la cardioversión para corregir una arritmia de corazón, a una colonoscopia - casi cualquier cosa que no requiere una habitación en toda regla de operaciones (OR) y el equipo quirúrgico.
Muchos procedimientos son diagnósticos en la naturaleza, tales como electroencephalographies (EEG), estudios del sueño y pruebas de esfuerzo cardiaco. Los informes puede detallar un procedimiento que se realiza en el consultorio de un médico, en una cama de hospital o en una clínica de especialidades.
Algunos simplemente nombrar el procedimiento y luego dar un breve resumen del proceso y otros findings- pertinentes tienen el formato precisión e incluyen subtítulos específicos del procedimiento. Lo primero que todos ellos lo hacen es identificar el procedimiento, así:
procedimiento que se realiza
La colonoscopia.
Las indicaciones para el procedimiento
El cuerpo de una nota de procedimiento comienza explicando por qué se realiza el procedimiento:
INDICACIONES DE PROCEDIMIENTO
Se trata de una mujer de 72 años de edad con antecedentes de sangrado rectal.
nombres de las secciones alternativas incluyen preoperatorias Diagnóstico y la razón para realizar el procedimiento, o, a veces, cuando se incluye más detalle, la historia.
medicamentos
Cuando una lista de medicación actual del paciente es dictado en una nota de procedimiento, los medicamentos deben ser numeradas y se enumeran verticalmente.
Los medicamentos actuales
1. Ambien.
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2. Plavix.
A diferencia de la lista de medicamentos completa de un paciente, la anestesia o medicamentos relacionados con el procedimiento no necesitan ser numerada o con formato vertical a menos que la instalación se especifica.
premedicaciones
Versed 5 mg, Demerol 75 mg IV.
Video: Transcripcion Medica
Procedimiento en detalle
El cuerpo del informe proporciona una descripción narrativa del procedimiento. Esta sección también se da comúnmente la técnica de título.
Procedimiento en detalle
El video colonoscopio Olympus se introduce en el recto y se hace avanzar bajo visualización directa con el ciego y en el íleon terminal. No se han observado anomalías del íleon terminal, la válvula ileocecal, ciego, colon ascendente, ángulo hepático, colon transversal, ángulo esplénico, colon descendente, recto y colon sigmoide, y el recto. examen de retroflexión en el recto no reveló ninguna anormalidad. El colonoscopio fue retirada. El paciente toleró bien el procedimiento.
Si un procedimiento incluye mediciones como parte del proceso de procedimiento, que a menudo se entrelazan en la narrativa.
Las conclusiones y recomendaciones
Cuando no ya se ha dicho al principio del informe como diagnósticos postoperatorias o agrupados en la descripción del procedimiento, los resultados de un estudio de diagnóstico aparecen en una sección Hallazgos tituladas, conclusión, o la impresión, similar a la siguiente:
RECOMENDACIONES
1. Pequeñas hemorroides internas.
2. colonoscopia otra manera sin complicaciones.
RECOMENDACIONES
Dieta alta en fibra. Repetir la colonoscopia en 5 años.
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