La transcripción médica: visión general del informe de la consulta
Un informe de consulta es uno de los informes “Cuatro Grandes” que componen el corazón de la mayoría del trabajo de transcripción médica. El informe de la consulta se utiliza para transmitir las conclusiones y opiniones de un profesional de la salud que no sea médico de cabecera del paciente. El consultor evalúa condiciones y necesidades actuales del paciente y luego sugiere o confirma un plan de tratamiento.
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Las consultas son especialmente frecuentes en los hospitales, donde una sala de emergencia (ER) médico realiza una evaluación inicial y luego llama a los especialistas pertinentes. Puede ser para solicitar una evaluación de la necesidad de una intervención quirúrgica, una evaluación cardiológica, una evaluación psiquiátrica, o asesoramiento sobre la gestión de la insuficiencia renal.
médicos de atención primaria a menudo piden a los especialistas también. Un paciente con una afección ocular puede visitar a su médico de cabecera, quien luego lo se refiere a un oftalmólogo, quien a su vez solicita una consulta con un especialista en retina. El paciente puede visitar el consultor de una sola vez o volver varias veces para el tratamiento y seguimiento. Cada visita genera un informe al médico de atención primaria y de la historia clínica del paciente.
informes de consulta varían en longitud desde unos pocos párrafos de varias páginas, dependiendo de la complejidad del caso. Aquí es una visión general de todas las secciones de un informe de consulta que es muy probable que encuentre.
Una consulta puede ser dictada como un informe oficial (llamado estilo de bloque), Organizados en secciones con títulos, o que puede ser dictada como una carta al médico de referencia. Aunque no es una regla inquebrantable, el dictado de una intrahospitalaria consultar es probable que utilice el formato de bloque formal. El estilo de letra es más común que los informes sobre las consultas realizadas durante una visita al consultorio ambulatorio.
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informes de consulta cubren muchas de las mismas áreas de contenido como una historia completa y el informe de examen físico, aunque las secciones son más cortos entrar en menos detalle. Un informe de consulta puede contener algunas o todas de las siguientes secciones:
Identificación de referencia y consulta de los médicos y la fecha de la consulta
Motivo de consulta
Historia de la condición que requiere la consulta
Los detalles de la historia clínica del paciente, incluyendo las condiciones anteriores médicas y cirugías, la historia social y familiar, medicamentos y alergias
Revisión de los síntomas actualmente referida por el paciente
hallazgos del examen físico, frecuentemente limitadas a la parte del cuerpo o sistema que está siendo evaluados
Los datos de laboratorio y los resultados de los estudios de diagnóstico
La conclusión del consultor en relación con los diagnósticos del paciente
El tratamiento recomendado
informes de las consultas individuales variarán exactamente de lo que informan las secciones se incluyen.