La transcripción médica: visión general de la historia y examen físico
La historia de admitir y examen físico (conocida como H&P) es el buque insignia de los informes “Cuatro Grandes” que conforman el núcleo de trabajo de transcripción médica. Es casi como si estuviera de pie al lado del profesional de la salud y cuando cumpla con el paciente por primera vez.
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Si usted es como la mayoría de los transcriptores médicos, no pasará mucho tiempo antes de empezar a evaluar los síntomas, la evaluación de los resultados de laboratorio y diagnóstico del paciente a sí mismo, antes de que se dictaron los diagnósticos oficiales.
Un H&P es el primer documento añadido a la historia clínica de un paciente. Es la forma de admisión utilizado por hospitales, clínicas especializadas y médicos que atiendan a un paciente por primera vez. En una situación de emergencia, el cirujano necesita que H&P en la mano por el tiempo que un paciente llega a la sala de operaciones (OR).
Un H&P describe los síntomas iniciales del paciente y la historia que conduce a ellos, explora los posibles factores contribuyentes, identifica posibles diagnósticos, y traza un plan de tratamiento inicial. En su corazón se encuentra una exploración física detallada que revisa metódicamente todos los sistemas principales del cuerpo.
Desde su creación en adelante, el H&P es referido por todos los profesionales médicos con acceso a la tabla que la contiene. En las visitas repetidas, informes adicionales se generan para documentar el progreso, tratamientos, operaciones, y así sucesivamente, pero la inicial H&P sigue siendo el ancla para el registro del paciente.
El grado de detalle incluido en un informe de Historia y examen físico es determinada por la naturaleza y la complejidad de la condición del paciente. El H&P para un paciente con un problema sencillo, auto-limitante puede ser muy breve. Los informes sobre los pacientes con múltiples enfermedades crónicas y / o enfermedades agudas o lesiones pueden entrar en detalles exhaustivos.
Un H inicial&P típicamente incluye las siguientes secciones principales:
Video: Curso de Semiología Médica 14 - Examen ginecológico
Motivo de la consulta: Una declaración sucinta del problema primario actual del paciente (s)
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Historia de la enfermedad actual: Una historia narrativa de los acontecimientos desencadenantes relacionados con el estado actual del paciente
Historia pasada: Los detalles de las condiciones del paciente anteriores médicos y cirugías, antecedentes médicos familiares, la historia social y los hábitos personales
alergias: Si el paciente tiene alguna alergia a medicamentos y lo que están
medicamentos: Lista de medicamentos actuales del paciente
Video: Exploracion Fisica 2016
Revisión de sistemas: Un inventario de los síntomas que el paciente está experimentando actualmente, según lo informado por el paciente
Examen físico: hallazgos del examen físico y mentales objetivas, a menudo minuciosos y muy detalladas
Los estudios de diagnóstico: Resultados de las pruebas de laboratorio, de formación de imágenes, electrocardiogramas, y otras evaluaciones diagnósticas realizadas previamente
Impresión: Los análisis de los diagnósticos de condiciones y potenciales del paciente
Plan: Los próximos pasos en el tratamiento del paciente
La mayoría, pero no todos, de los ejemplos podrá ver rúbrica uso y diseño de estilos como se recomienda en El Libro de Estilo de la transcripción médica, 3ª edición, por AHDI. Algunos de los ejemplos callejeros de El Libro de Estilo con el fin de demostrar otros diseños más habituales, es muy probable que encuentre, ya que el formato de informe varía en cierto grado entre las instalaciones.
Los dictadores no siempre encabezados de palabras de forma idéntica, aunque el significado sigue siendo clara, y los ejemplos reflejan que también. Cuando la transcripción, siempre se debe dar formato a los informes y de las partidas como se especifica en la cuenta de que está trabajando, independientemente de lo que de otro modo podrían aplicar las normas.
El propósito de las partidas es organizar un informe y que sea fácil de localizar contenido específico. Si un dictador comienza una sección que pertenece, obviamente, en una partida determinada, pero no determina explícitamente el título, es una práctica aceptable para el transcriptor médico (TM) para insertarlo.